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事故現場。 新華網 資料圖
2016年8月11日14時49分，湖北省當陽市馬店矸石發電有限責任公司熱電聯產項目在試生產過程中，2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的“一體焊接式長徑噴嘴”（企業命名的產品名稱，是一種差壓式流量計，以下簡稱事故噴嘴）裂爆，導致發生一起重大高壓蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重傷，直接經濟損失約2313萬元。
事故發生後，國務院領導高度重視，李克強總理作出重要批示：“要全力搶救傷員，盡最大努力減少傷亡，妥為做好善後處置，抓緊查明事故原因並追責”。湖北省委、省政府非常重視，時任省委書記李鴻忠，時任省委副書記、代省長王曉東等省委省政府領導也三鏡頭行車紀錄器推薦都作出相應批示，並帶領省市有關人員趕赴現場，組織指揮事故應急救援和處置工作。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第354號）等規定，經省人民政府批準，於8月12日成立由時任省安監局局長劉旭輝為組長，省安監局、省監察廳、省公安廳、省質監局、省能源局、省總工會等部門和宜昌市人民政府有關人員為成員的湖北省當陽市馬店矸石發電有限責任公司“8？11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組邀請省人民檢察院派員參加，並聘請熱電設計和運行管理、特種設備檢驗檢測、金屬材料焊接等多個方面的專傢組成專傢組參加事故技術調查工作，聘請有關檢驗檢測和勘測設計機構進行瞭檢測鑒定。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、註重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測檢驗和專傢論證，查明瞭事故發生的經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定瞭事故性質，查清瞭相關單位和人員責任，提出瞭對有關責任人員和責任單位的處理意見。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出瞭事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故發生單位情況
1.當陽市馬店矸石發電有限責任公司（以下簡稱矸石發電公司）是發生事故的熱電聯產項目建設單位。該公司初始設立於2002年11月6日，原註冊地為當陽市育溪鎮馬店村，法定代表人雙國慶，經營范圍為火力發電、灰渣銷售等。2014年，華強化工集團股份有限公司投資控股矸石發電公司，出資6700萬元，占股67%；湖北神州新能源發電股份有限公司（法定代表人雙國慶）出資3300萬元，占股33%。2014年11月18日，矸石發電公司進行瞭工商營業執照的變更，2016年到期換證。工商營業執照統一社會信用代碼為91420582741797379M，法定代表人為餘華強，註冊地為當陽市壩陵辦事處何畈村，註冊資本壹億元整，經營范圍為火力發電、熱力生產和銷售、煤炭購銷等。
2.華強化工集團股份有限公司（以下簡稱華強化工集團）。該公司於2002年成立，工商營業執照統一社會信用代碼為91420500744607454B，法定代表人為餘華強，註冊地為湖北省當陽市錦屏大道1號，註冊資本15000萬元整。經營范圍為化肥、復合肥生產、銷售等。安全生產許可證的證號為鄂WH安許字（延0311），有效期至2018年5月8日。
華強化工集團系矸石發電公司的控股股東，主導著熱電聯產項目的建設，主導管控著矸石發電公司的生產經營活動。對矸石發電公司實行“四統一”的管理。即：（1）人力資源（包括專業技術人員和管理人員任命、員工招聘及培訓等）統一管理；（2）財務（包括公司資金收支、銀行融資、委派財務人員、會計核算辦法等）統一管理；（3）物資采購（包括采購晉煤集團的煤炭等）統一管理；（4）生產調度（包括生產蒸汽、電等）統一管理。
（二）事故相關單位情況
1.重慶昂戈力儀表有限公司（以下簡稱昂戈力公司）是矸石發電公司熱電聯產項目事故噴嘴的生產和供應單位。該公司設立於2006年12月4日，工商營業執照統一社會信用代碼為91500112795877497
T，註冊地為重慶市渝北區翠蘋路20號，法定代表人為楊傢星，註冊資本200萬元。經營范圍為生產、加工、銷售儀器儀表等；銷售壓力容器（未經相關行政許可不得從事生產經營活動）等。沒有生產事故噴嘴的許可證。
事故噴嘴生產場地為重慶市渝北區鑫城名都小區2幢樓下的一間兩層鋪面，第一層為制造場地，使用面積約48㎡，第二層為辦公區，使用面積約48㎡。生產場地狹小，生產設備落後，實際固定員工僅1人，為作坊式生產經營，沒有生產壓力容器、壓力管道的技術條件。
2.山東省環能設計院股份有限公司（以下簡稱環能設計院）是矸石發電公司熱電聯產項目的設計單位。該單位工商營業執照統一社會信用代碼為913700007554381742，有效期至2018年7月10日，註冊地為濟南市高新區舜華路2000號舜泰廣場，法定代表人張福泉，註冊資本5000萬元。具有山東省住建廳頒發的工程設計資質（證號：A237002018，有效期：2016年2月4日-2018年7月10日，許可范圍：電力行業乙級等）；具有國傢質檢總局頒發的壓力管道的特種設備設計許可證（證號：TS1810489-2016，有效期：2012年8月13日-2016年9月10日，許可范圍：GB1、GB2、GC1(3)、GC2、GC3、GD1(僅限亞臨界以下)、GD2級）。
（三）熱電聯產項目情況
1.項目批復及設計情況。熱電聯產項目占地552畝，總投資8億元。2009年2月，矸石發電公司開始申報熱電聯產項目。2009年10月20日，省發改委批復同意該項目開展前期工作。2012年
5月，省電力公司通過該項目接入系統的批復。2012年8月，湖北省電力勘測設計院受矸石發電公司委托，編制瞭《當陽市馬店矸石發電有限責任公司25MW背壓機組熱電聯產技改項目可行性研究說明書》。2012年
9月，省水利廳通過該項目水土保持方案。2012年11月，省環保廳通過項目環境影響評價。2012年12月，省發改委印發《關於當陽馬店矸石發電有限責任公司煤矸石熱電聯產項目核準的通知》（鄂發改審批〔2012〕572號），核準批復的該項目建設內容為4臺蒸汽量為220t/H的高溫高壓循環流化床鍋爐，1臺12.5MW高溫高壓背壓式汽輪機和1臺12.5MW高溫高壓抽汽背壓式汽輪機，2臺額定功率為12.5MW的空冷發電機，鍋爐的燃料是煤矸石。
2014年初，華強化工集團和矸石發電公司在沒有委托相關機構開展熱電聯產項目初步設計(含安全設施設計專篇)的情況下，由餘華強主持華強化工集團召開相關負責人會議，決定將省發改委核準批復的熱電聯產項目總裝機容量和設備規格進行變更，項目的建設內容改為1臺75t/h中溫中壓鍋爐和2臺300t/h高溫高壓循環流化床鍋爐，1臺25MW抽氣背壓式汽輪機和1臺25MW背壓式汽輪機，2臺額定功率為25MW的空冷發電機，鍋爐的燃料是電力煤。
2014年4月，湖北神州新能源發電股份有限公司熱矸石發電公司（矸石發電公司投資方）與環能設計院簽訂熱電聯產項目建設工程設計合同，要求環能設計院按照2？25MW裝機容量直接進行項目施工圖設計。2014年7月，華強化工集團、矸石發電公司與環能設計院召開瞭設計聯絡會議，商定瞭有關設計事宜。環能設計院按照設計合同和設計聯絡會議精神，進行施工圖設計，設計的建設內容為1臺75t/h中溫中壓鍋爐和2臺300t/h高溫高壓鍋爐、1臺25MW背壓式汽輪機和1臺25MW抽凝式背壓式汽輪機、
2臺額定功率為25MW的空冷發電機。熱電聯產項目施工圖設計完成並提交後，環能設計院未對矸石發電公司提供駐場服務。2016年4月，項目主體工程施工完成後，環能設計院於2016年3月違規出具瞭熱電聯產項目安全設施設計專篇。
2.項目建設及設備采購情況。2015年6月，熱電聯產項目開始進行主體工程土建及廠房建築工程建設，施工單位是至高建設集團有限公司，監理單位是宜昌宏業工程項目管理有限公司，在此期間穿插開展瞭鍋爐及主蒸汽管道安裝工作，鍋爐安裝單位是江蘇天目建設集團有限公司，主蒸汽管道由嶽陽築盛閥門管道有限責任公司制造並安裝。華強化工集團和矸石發電公司自行招標采購瞭熱電聯產項目所8鏡頭行車紀錄器需的主要設備：武漢鍋爐集團有限公司制造的2臺蒸汽量為300t/h高溫高壓鍋爐，中國長江動力集團有限公司制造的2臺汽輪發電機（1臺為25MW中溫中壓雙抽凝汽式汽輪機，1臺為30MW高溫高壓背壓式汽輪機），重慶昂戈力儀表有限公司制造的13套一體焊接式長徑噴嘴（含2套同型號規格的長徑噴嘴，後期分別安裝在2、3號鍋爐管道上）和1套標準噴嘴。
3.項目竣工情況。2016年4月，華強化工集團和矸石發電公司組織施工單位、監理單位對熱電聯產項目主體工程土建及廠房建築工程進行瞭竣工驗收。2016年5月，熱電聯產項目主要設備安裝完成，實際建成內容為1臺75t/h的中溫中壓鍋爐和2臺300t/h的高溫高壓鍋爐，1臺25MW中溫中壓雙抽凝汽式汽輪機和1臺30MW高溫高壓背壓式汽輪機，2臺額定功率為30MW的空冷發電機，鍋爐的燃料是電力煤。
2016年1月，省發改委（省能源局）印發瞭《關於確認當陽市馬店矸石發電有限責任公司煤矸石熱電聯產項目有關核準事項的通知》（鄂發改審批服務[2015]515號），對熱電聯產項目進行瞭確認，同意其“自發自用，餘量上網。”，變相認定熱電聯產項目裝機容量和設備選型符合原核準批復的建設內容。
2016年8月，華強化工集團和矸石發電公司向省發改委（省能源局）申報核準變更建設內容相關事宜，因相關材料不齊全，省發改委（省能源局）未予受理。
4.項目運行情況。
（1）電力、供熱運行方式。電力運行方式：矸石發電公司以10kV接入華強化工集團1座110kV自用變電站，所發電量為華強化工集團自發自用，餘量上網。2016年6月27日，省能源局印發《關於當陽市馬店矸石發電有限責任公司發電機組並網運行的通知》，批準熱電聯產項目並網運行。但在事故發生前，矸石發電公司尚未與宜昌供電公司簽署並網調度協議。供熱運行方式：1號鍋爐（75t/h的中溫中壓鍋爐）為備用鍋爐；2號、3號鍋爐（300t/h的高溫高壓鍋爐）主蒸汽采用母管制運行方式，以8.83MPa、530℃的蒸汽供2號汽輪機（30MW高溫高壓背壓式汽輪機）發電、供熱。2號汽輪機發電後的排汽壓力為3.8MPa，進入3號分汽缸。從3號分汽缸出來的3.8MPa蒸汽有兩個去向：第一去向是作為1號汽輪機（25MW中溫中壓雙抽凝汽式汽輪機）發電、供熱的汽源；另一個去向是作為供華強化工集團廠區內發電及生產的汽源（見附件2.1）。
（2）壓力管道檢測情況。2016年1月17日至5月12日，湖北特種設備檢驗檢測研究院宜昌分院對事故管道（300t/h鍋爐主蒸汽管道）進行瞭檢驗檢測，並於2016年5月27日批準瞭檢驗報告，檢驗結論為合格，安全狀況等級為1級。監督檢員為湖北特種設備檢驗檢測研究院宜昌分院管道檢驗室副主任、壓力管道檢驗師洪海。
（3）調試情況。熱電聯產項目違反
《電力建設工程施工安全監督管理辦法》（國傢發展和改革委員會令第28號）和《火力發電建設工程啟動試運及驗收規程》（DL/T
5437-2009）的有關規定，沒有委托有資質的單位開展調試工作；沒有在機組進入整套啟動試運行前取得電力建設質量監督機構的監督認可；沒有在機組整套啟動試運行結束後取得電力建設質量監督機構的質量監督評價；沒有成立啟動驗收委員會和試運行指揮部；沒有正式編制調試大綱；沒有按照國傢和電力有關建設項目檔案歸檔的規定做好歸檔移交工作。華強化工集團和矸石發電公司擅自組織人員從2016年5月16日至7月1日對3臺鍋爐、2臺汽輪發電機組陸續開展（72h+24h）調試運行。2016年7月2日到7月11日，華強化工集團組織設備大修，矸石發電公司同步停機檢修消缺。
（4）試生產情況。檢修完成後，華強化工集團和矸石發電公司在未開展鍋爐安全檢測驗收、未與供電公司簽訂並網調度協議、未辦理調試質量驗收和對資料進行完整歸檔以及沒有按照機組考核期要求開展未完成項目的調試和消缺、完善工作的情況下，擅自轉入供熱供電生產。從2016年7月12日至8月5日鍋爐、汽機陸續投入運行（其中1號發電機定子因故障返制造廠修理後，於7月31日運回矸石發電公司，8月5日安裝完成），從2016年8月6日至8月11日14時49分事故發生，處於兩爐兩機連續運行、一臺鍋爐未運行狀態。其中：1號發電機有功功率25MW，2號發電機有功功率25MW；2號鍋爐主蒸汽壓力9.5
MPa，溫度530℃，流量250～260t/h；3號鍋爐主蒸汽壓力9.5
MPa，溫度530℃，流量280～290t/h；1號鍋爐未運行。華強化工集團完成化肥、化工生產裝置的大修並於7月13日重啟時，未再重啟原有的不能滿足環保要求的供熱鍋爐裝置。按照華強化工集團與矸石發電公司供熱協調會的要求，矸石發電公司必須保證向華強化工集團連續穩定供熱。2016年7月14日起，矸石發電公司熱電聯產項目成為向華強化工集團供熱的唯一汽源，從2016年8月6日起，又成為向華強化工集團供電的主要來源，一旦停止供汽供電將導致華強化工集團無法正常生產。
（四）事故區域情況
1.基本情況。矸石發電公司熱電聯產項目的主廠房佈置格局為汽機房、除氧間、煤倉間、鍋爐房四列式佈局。發生事故的區域為主廠房8.0m運轉層的集中控制室和大值交接班室、除氧間給水操作臺、高壓主蒸汽管道閥門站，其中人員傷亡最嚴重區域為集中控制室，面積約為240m^2。集中控制室與除氧間給水操作臺、高壓主蒸汽管道閥門站之間采用玻璃隔斷。2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴，位於集中控制室屋頂和給煤機層之間的管道夾層區域13.7m標高處。（見附件2.2）
2.人員情況。根據矸石發電公司熱電聯產項目設計佈局和生產安排，集中控制室承擔瞭1、2、3號鍋爐和1、2號汽輪機運行控制以及巡檢功能，同時還臨時作為矸石發電公司運行現場協調辦公室，因此集中控制室內容納瞭包括汽機運行、鍋爐運行、電控運行、熱工儀表以及巡檢相關人員等大量人員。在事故發生時，集中控制室內有鍋爐、汽輪機運行控制的當、值班組人員16人以及華強化工集團、矸石發電公司生產管理人員10人，共計26人（見附件2.3）。
3.設備情況。事故噴嘴是安裝在壓力管道上差壓式流量計的一種，其原理是利用噴嘴前後取樣口壓差來測量蒸汽流量，既屬於計量儀表，又是管道的一部分。（見附件2.4）
4.設計佈局情況。事故區域內高溫高壓蒸汽管道與人員密集的集中控制室、交接班室集中佈局，
2號鍋爐高壓主蒸汽管道穿過管道夾層，緊靠集中控制室繞行至高壓主蒸汽管道閥門站，高溫高壓蒸汽管道與人員高度集中的集中控制室之間僅采用一道不符合設計防火要求的普通玻璃隔斷（見附件2.2）。
二、事故發生經過、應急救援及善後處理情況
（一）事故發生經過
2016年8月10日凌晨0點左右，當班員工巡檢時發現集中控制室前樓板上滴水、2號鍋爐高壓主蒸汽管道保溫層開始漏汽，鍋爐運行班長江濤將泄漏情況報告給當班值班長，但直到8月10日8點下班也未收到處置指令。
8月10日11點左右，鍋爐車間主任王懷國率人拆開2號鍋爐事故噴嘴附近部分外殼及保溫棉查看，但未發現滴水情況和泄漏點，於是下令將保溫棉恢復，並要求員工加強監視。
8月11日9點左右，鍋爐運行人員肖學華發現2號鍋爐事故噴嘴附近有泄漏聲音且溫度比平時高，但保溫層未拆除無法確定泄漏點具體位置。
8月11日11點左右，矸石發電公司副總經理趙玉峰率人赴現場查看並測量溫度，發現2號鍋爐事故噴嘴附近保溫層外表已達360℃，指示當班員工繼續加強監控。
8月11日12點32分，肖學華在“鍋爐車間”微信群發佈信息稱
“2號爐蒸汽後母管泄漏點最高溫度上漲，11點360℃，12點405℃”、“漏點聲音變大，保溫棉已吹開”。
8月11日12點51分，鍋爐車間司爐鐘緒金在“鍋爐車間”微信群上發佈瞭2號鍋爐事故噴嘴附近的照片。
8月11日12點57分，肖學華將泄漏情況轉發在另一微信群，希望領導能夠看到。
8月11日13點左右，王懷國接鐘緒金報告稱“2號鍋爐主蒸汽管道蒸汽泄漏更加明顯且伴隨高頻嘯叫聲”。
8月11日13點30分左右，趙玉鋒在廠外接王懷國和生產科副科長張華鋒報告稱“有漏汽現象而且溫度有點高”，趙玉鋒指示他們“向華強化工集團生產部報告並做好開1號鍋爐、停2號鍋爐的準備”，趙玉峰並未及時趕到現場處置。
8月11日13點50分至14點20分左右，華強化工集團生產部部長葉錦華先後三次接矸石發電公司生產科副科長張華鋒和華強化工集團生產調度中心調度莊華程電話報告“2號鍋爐主蒸汽管道有泄漏，請求停爐”。葉錦華沒有趕到現場處置，沒有下達停爐措施消除隱患，沒有向分管領導報告。
8月11日14點20分左右，矸石發電公司設備科科員羅楊向華強化工集團設備動力部部長莊小雲電話報告“2號鍋爐蒸汽母管有泄漏，請求派人協助處理”，莊小雲安排華強化工集團設備部2名工程師到矸石發電公司集中控制室指導。
8月11日14點30分左右，葉錦華到辦公室向華強化工集團副總經理趙鵬程報告“蒸汽管道泄漏，矸石發電公司要求停爐”後，兩人開始商量華強化工集團減電、減汽的應對方案。
截至14時49分事故發生，華強化工集團和矸石發電公司無任何負責人發出停爐指令，2號鍋爐一直處於運行狀態。
8月11日14時49分，2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴上的焊縫裂爆，導致高壓主蒸汽管道斷開，2號鍋爐的高溫高壓蒸汽從靠近鍋爐側的斷口噴出，3號鍋爐的高溫高壓蒸汽經蒸汽母管從靠近汽機側的斷口噴出，高壓主蒸汽管道斷口形成10餘米的錯位，造成除氧間、煤倉間8.0m至15.5m層區域的墻體、樓板部分破損，集中控制室隔斷的玻璃和邊框軟化、熔化、坍塌，高溫高壓蒸汽（溫度530℃，9.5
MPa）瞬間沖擊集中控制室，造成重大人員傷亡、設備損毀。
事故發生4-5分鐘後，事故區域附近員工嚴宗斌開始連續手動關停2號鍋爐和3號鍋爐，耗時10分鐘左右，切斷瞭高壓主蒸汽管道蒸汽，外排瞭殘餘蒸汽，避免瞭事故的擴大。
全景行車紀錄器（二）事故信息報告情況
2016年8月11日14時51分，當陽市120接到矸石發電公司求救電話，迅速派救護車趕赴現場緊急搶救。隨即，當陽市消防大隊也接到瞭矸石發電公司事故報警，並迅速趕赴事故現場。
8月11日15時17分，當陽市衛計局龔鮮接到當陽市人民醫院關於事故情況的電話後，迅速報告當陽市市長張世敏，張世敏市長立即指派副市長王全勝赴現場瞭解情況，並責成市安監局劉超局長核實情況。
8月11日15時42分，經現場核實確認事故後，當陽市政府和有關部門立即趕赴事故現場，進行前期應急救援和處置。
8月11日16時06分，當陽市政府王勇向宜昌市政府進行瞭報告。宜昌市政府隨即向省政府進行瞭報告，並隨時調度現場情況。
8月11日16時42分，省政府向當陽市政府核實事故情況。
8月11日17時，當陽市政府向省政府報告瞭核實後的事故信息。
華強化工集團和矸石發電公司在事故發生後，未按規定向當地安監部門報告事故相關信息。
（三）事故救援和善後處置情況
事故發生後，當陽市委市政府主要負責人迅速趕往事故現場進行處置，並報告省委省政府、宜昌市委市政府及省市有關職能部門。同時，要求矸石發電公司關閉熱電聯產項目所有裝置，關停瞭周邊關聯企業，嚴防次生災害發生。當陽市公安、消防、衛生、質監、安監等部門人員迅速到達事故現場，設置現場警戒，全力搜尋和搶救傷亡人員。
按照李克強總理對事故救援工作所做的重要批示，時任省委書記李鴻忠，時任省委副書記、代省長王曉東，省委常委、省委秘書長付德輝，時任省委常委、宜昌市委書記黃楚平，時任副省長許克振等省市主要領導及部門負責同志接報後迅速趕赴現場，指導救援和處置工作。
當陽市迅速啟動應急預案，成立
“8.11”事故處置工作組，由市委書記擔任組長，市長和市委副書記擔任副組長。下設綜合組、醫療組、善後組、現場組等8個工作專班，對事故進行善後處置。目前，22名死者傢屬均得到撫慰和補償，4名傷者得到全力救治，當陽市社會保持瞭穩定。
（四）事故傷亡和經濟損失情況
事故共造成26人傷亡，其中，21人當場死亡，1人經搶救無效後死亡，死亡原因為高溫合並沖擊波損傷；4人重傷仍在醫院接受治療（見附件3）。事故共造成直接經濟損失2313萬元。
三、事故原因及性質
（一）直接原因
安裝在2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴是質量嚴重不合格的劣質產品，其焊縫缺陷在高溫高壓作用下擴展，局部裂開出現蒸汽泄漏，形成事故隱患。相關人員未及時采取停爐措施消除隱患，焊縫裂開面積擴大，剩餘焊縫無法承受工作壓力造成管道斷裂爆開，大量高溫高壓蒸汽驟然沖向僅用普通玻璃進行隔斷的集中控制室以及其他區域，造成重大人員傷亡。
（二）管理原因
1.造成事故的直接行車紀錄器多鏡頭推薦責任原因分析
調查表明，造成本次重大事故有以下四個環節的直接責任：
（1）采購、供應的事故噴嘴是質量嚴重不合格的劣質產品，產品質量是肇事的最主要原因。
華強化工集團的設備采購負責人收受設備供應商昂戈力公司的賄賂，對其相關資質不進行審驗，對其生產能力不進行實地考察，對采購的產品不進行市場詢價，對產品的質量不進行驗收把關，致使劣質產品被安裝在高溫高壓管道上使用。
供應商昂戈力公司在明知自身不具備生產高溫高壓設備資質和條件的情況下，違法制造質量嚴重不合格的劣質事故噴嘴，並偽造產品檢測合格證。其生產的事故噴嘴，將管道本體斷開，人為在噴嘴兩端與管道斷口，增加瞭兩圈異種鋼焊縫進行焊接，焊縫最薄處有效厚度僅1-2mm，遠遠低於規范要求的21.2mm。且焊接接頭還存在未焊透、未熔合的情況，焊縫有效承載能力遠遠不能滿足高壓主蒸汽管道強度要求。
（2）發現事故噴嘴泄露形成重大事故隱患時，企業沒有及時有效處置，是造成事故的最直接原因。
事故單位沒有把安全生產放在應有位置，片面追求企業效益最大化，在矸石發電公司調試和試生產期間設備故障和事故隱患不斷，且不具備正常運行能力保障的情況下，仍然把矸石發電公司作為向華強化工集團供電和供熱的主要來源，並強制要求電廠必須保證連續穩定供熱，不得擅自停爐。致使事故噴嘴出現持續泄露的重大事故隱患時，華強化工集團和矸石發電公司相關負責人均不敢輕易決定緊急停爐，使本來隻要5分鐘左右，就可以實現減壓停爐的措施未能實施，最終隱患持續惡化，導致重大事故發生。
（3）廠房設計不符合標準規范要求，人員聚集的集中控制室失去安全防護作用。
熱電聯產項目設計沒有按照核準文件要求進行，不符合法律、法規和工程建設強制性標準要求，在對集中控制室（兼消防控制室）、交接班室與高溫高壓蒸汽管道進行佈置設計時，沒有考慮高溫高壓蒸汽管道與人員高度集中區域之間的合理避讓、安全隔離。集中控制室違反規定設計使用普通玻璃隔斷，不具備隔熱、防火、抗沖擊等安全功能，不能在事故發生後有效阻擋和承受高溫高壓蒸汽，為人員逃生爭取必要的時間。
（4）管道檢驗檢測沒有按標準規范進行，監管缺失，放過瞭焊縫隱患。
事故噴嘴雖然是一種流量計，但也是高溫高壓蒸汽管道的一部分，具有壓力管道的全部功能。管道檢驗檢測機構沒有執行管道有關規定，對事故噴嘴既未進行液壓和氣壓等壓力試驗，也未進行“三代一”，即采用無損檢測、管道系統柔性分析和泄漏試驗代替壓力試驗，致使事故噴嘴的兩條焊縫未進行檢驗檢測，放過瞭重大事故隱患。
質監部門在進行特種設備監管時，對事故噴嘴具備壓力管道全部功能這一特性視而不見，以事故噴嘴未列入特種設備目錄為由，機械執行規范標準，對事故噴嘴不檢不管，監管嚴重缺失。
2.造成事故的有關單位責任原因分析
（1）矸石發電公司。一是沒有按照省發改委對矸石發電公司熱電聯產項目核準通知的要求建設，擅自變更項目核準內容，批小建大。二是違規自行調試。在項目建設、調試、試生產期間屢次出現事故隱患，未能整改消除，沒有建立健全並落實隱患排查治理制度。三是生產管理存在嚴重漏洞，企業負責人嚴重失職。在事故噴嘴發生重大事故隱患的緊急情況下，矸石發電公司相關負責人沒有立即趕到現場處置，沒有緊急下令停爐，沒有及時向華強集團公司報告。四是安全管理工作缺失，安全生產責任制不落實；未按要求組織安全教育培訓，特種崗位作業人員無證上崗，對安全風險不能正確辨識；矸石發電公司管理人員和現場操作人員安全生產責任不明確、不落實，對重大事故隱患缺乏有效處置機制和能力。
（2）華強化工集團。一是沒有按照省發改委對矸石發電公司熱電聯產項目核準通知的要求建設，擅自變更項目核準內容，批小建大。沒有按照項目核準文件要求委托設計單位開展設計，且要求設計單位違反規定程序編制熱電聯產項目安全設施設計專篇。二是設備采購管理嚴重失控。企業對幹部監督管理不力，設備采購相關負責人利用職務上的便利，與設備供應商相互勾結、收受賄賂，導致質量嚴重不合格的劣質產品被采購進來，並被安裝在高溫高壓的管道上，直接導致發生事故。三是沒有按照有關規定委托有資質的單位開展調試工作，擅自組織調試。在未進行鍋爐管道安全檢測驗收、未與供電公司簽訂並網調度協議、未辦理調試質量驗收以及資料完整歸檔的狀況下，擅自轉入試生產。四是通過對矸石發電公司實行“四統一”管理，剝奪其作為獨立法人應具備的安全管理自主權，致使蒸汽管道在發生嚴重泄漏的情況下，矸石發電公司相關負責人要向華強化工集團請示報告，不敢輕易下達停爐的處置措施。五是相關負責人嚴重失職，對事故噴嘴發生重大事故隱患處置不力。華強化工集團相關負責人在接到事故噴嘴出現重大事故隱患的報告後，未趕到現場處置，未及時采取有效處置措施消除隱患，最終導致重大事故發生。六是安全管理工作缺失。安全生產責任制落實不到位，對矸石發電公司安全生產工作監督檢查不力，未按要求組織安全教育培訓，對特種作業人員無證上崗問題未予檢查糾正，以致相關管理人員、技術人員和現場操作人員對安全風險不能正確辨識、對事故隱患缺乏有效處置能力。
（3）昂戈力公司。采取行賄手段，與華強集團公司設備采購相關負責人相互勾結。在自身不具備高溫高壓設備生產資質和生產條件的情況下，為華強集團公司提供質量嚴重不合格的劣質產品，並謊稱經過第三方檢測，提供虛假的產品合格證書。昂戈力公司制造供應並被安裝在2號鍋爐主蒸汽管道上的事故噴嘴，在高溫高壓管道運行中焊縫缺陷產生裂口不斷擴大，導致管道斷裂爆開，造成重大人員傷亡，對事故發生負有責任。
（4）環能設計院。沒有按照省發改委項目核準文件要求開展設計，未嚴格按照法律、法規和工程建設強制性標準進行規范設計，在對集中控制室（兼消防控制室）、交接班室與高溫高壓蒸汽管道進行佈置設計時，未考慮高溫高壓蒸汽管道與人員高度集中區域之間的合理避讓、安全隔離。集中控制室僅設計普通玻璃隔斷，未按照《小型火力發電廠設計規范》（GB50049-2011）、《火力發電施工圖設計文件內容深度規定
第10部分 建築》（DL-T5461.10-
2013）等規定對該隔斷提出隔熱、防火、抗沖擊等技術要求，致使其不具備隔熱、防火、抗沖擊等安全性能，存在重大事故隱患，在遇上高溫高壓蒸汽噴射外泄時，失去防護作用，導致重大人員傷亡，對事故發生負有責任。該單位還違反規定程序編制出具熱電聯產項目安全設施設計專篇。
（5）湖北特種設備檢驗檢測研究院宜昌分院。負有對特種設備進行法定檢驗檢測的職責。沒有依法履行職責，對事故噴嘴也是管道一部分的功能特性視而不見，未正確履行壓力管道檢驗檢測法定職責，未按《工業金屬管道工程施工質量驗收規范》（GB50184-2011）的要求對管道進行試驗，僅以事故噴嘴未列入特種設備目錄為由，不對高溫高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴進行檢驗檢測。
（6）宜昌市質量技術監督局。負有對宜昌市行政區域內特種設備安全監督管理的職責。沒有依法履行職責，對湖北特種設備檢驗檢測研究院宜昌分院履行特種設備檢驗檢測職責的監督管理不到位，對事故企業這類使用高溫高壓特種設備的重點單位失管漏管，沒有及時發現和糾正壓力管道特種人員無證上崗的違法違規行為。
（7）湖北特種設備檢驗檢測研究院。負有對省內特種設備檢驗檢測、人員培訓考核的職責。作為湖北省質量技術監督局直屬事業單位，是經國傢質量監督檢驗檢疫總局核準的特種設備法定檢驗檢測機構，是宜昌分院的上級單位。未履行業務指導和監督管理職責，對宜昌分院的履職管理和安全教育缺失，對宜昌分院未正確履行壓力管道檢驗檢測法定職責的問題失察。
（8）湖北省質量技術監督局。負有對全省特種設備安全監督管理的職責。沒有依法履行職責，對宜昌市質監局、當陽市質監局未認真履行特種設備安全監管職責的問題失察，對湖北特種設備檢驗檢測研究院及其宜昌分院未認真履行特種設備檢驗檢測法定職責的問題失察，對下級單位的履職管理和安全教育缺失，對全省高溫高壓管道安全監管的組織指導不力。
（9）當陽市經濟商務和信息化局。負有對當陽市行政區域內電力事業的監督管理職責。沒有依法履行職責，對事故單位熱電聯產項目安全生產工作監督管理不力，未督促事故單位及時排查消除事故隱患，在事故單位熱電聯產項目不具備並網運行條件的情況下，為其申報並網運行資格。
（10）宜昌市經濟和信息化委員會。負有對宜昌市行政區域內電力事業的監督管理職責。沒有依法履行職責，對當陽市經濟商務和信息化局履行電力事業監督管理職責指導、監督不力，在事故單位熱電聯產項目不具備並網運行條件的情況下，為其申報並網運行資格。
（11）湖北省能源局。負有對省內電力建設項目核準、監督和管理職責。沒有依法履行職責，未認真貫徹落實國傢電力建設項目監督管理法規政策，未切實履行行業管理職能，沒有明確小型火電建設項目核準後的管理權限問題，導致小型火電建設項目存在監管漏洞。對未按核準要求建設行為沒有及時發現並責令整改。未按規定要求對矸石發電公司熱電聯產項目現場核查就對其並網確認。
（12）宜昌市發展和改革委員會。負有申報能源項目的初審和管理職責。沒有依法履行職責，對落實省發改委項目核準文件中有關事項要求監督管理不到位，僅將省發改委核準項目文件轉發當陽市發展和改革局，對能源項目在建設過程中不跟蹤督辦、不監督檢查。對矸石發電公司熱電聯產項目未按省發改委核準內容建設的問題失察失管。
（13）當陽市發展和改革局。負有對申報能源項目的初審和管理職責。沒有依法履行職責，對落實宜昌市發改委轉發省發改委項目核準文件中有關事項要求監督管理不到位，對能源項目在建設過程中不跟蹤督辦、不監督檢查。對矸石發電公司熱電聯產項目未按省發改委核準內容建設的問題失察失管。
（14）當陽市國土局。負有對本行政區域內國有土地資源的監管職責。沒有依法履行職責，在矸石發電公司申報事項不具備法定條件的情況下，違規為其辦理國土使用產權證。
（15）當陽市住建（規劃）局。負有對本行政區域內城市建設規劃的監管職責。沒有依法履行職責，在矸石發電公司申報事項不具備法定條件的情況下，違規為其辦理建設用地規劃許可證、建設工程規劃許可證、施工許可證。
（16）當陽市人民政府。負有對本行政區域內安全生產的屬地管理職責。沒有依法履行職責，未嚴格執行安全發展的要求，對本地安全生產工作組織領導不力，未組織有關部門對事故單位安全生產實施嚴格的監督管理，對有關部門未認真履行安全監管職責的問題失察。
（17）宜昌市人民政府。負有對本行政區域內安全生產的屬地管理職責。沒有依法履行職責，對下級政府和本級政府有關部門未認真履行安全監管職責的問題失察，對本地安全生產工作組織指導不力。
（三）事故性質認定
湖北當陽市馬店矸石發電有限責任公司“8？11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故是一起生產安全責任事故。
四、事故發生單位和事故相關單位及相關責任人員處理意見
（一）司法機關已采取措施人員
1.餘華強，男，1963年11月12日出生，時任華強化工集團董事長、總經理、法定代表人，矸石發電公司董事長、法定代表人。因涉嫌重大責任事故罪於2017年2月19日被當陽市公安局移送起訴。
2.趙鵬程，男，1969年10月16日出生，時任華強化工集團副總經理兼總工程師，負責生產、安全和技術等工作，分管生產部、設備部、安全部、技改部、基建部等。因涉嫌重大責任事故罪於2017年2月22日被當陽市公安局移送起訴。
3.葉錦華，男，1978年4月16日出生，時任華強化工集團生產部部長，負責生產組織、調度、計劃等工作。因涉嫌重大責任事故罪於2017年2月22日被當陽市公安局移送起訴。
4.雙國慶，男，1968年10月1日出生，時任矸石發電公司總經理。因涉嫌重大責任事故罪於2017年2月19日被當陽市公安局移送起訴。
5.趙玉峰，男，1969年3月25日出生，時任矸石發電公司副總經理兼總工程師，負責生產、安全和技術工作。因涉嫌重大責任事故罪於2017年1月20日被當陽市公安局移送起訴。
6.王懷國，男，1966年10月5日出生，時任矸石發電公司鍋爐車間主任，負責鍋爐車間的人員管理、安全、生產、設備運行等工作。因涉嫌重大責任事故罪於2017年1月20日被當陽市公安局移送起訴。
7.李渝川，男，1978年4月12日出生，時任昂戈力公司副總經理，負責產品生產、銷售等工作。因涉嫌生產、銷售偽劣產品罪於2017年2月21日被當陽市公安局移送起訴。
8.張則軍，男，1973年12月28日出生，2014年8月至2015年11月在華強化工集團任物資采購部副部長，時任華強集團公司旗下華強新型建材公司總經理。因涉嫌重大責任事故罪於2017年2月22日被當陽市公安局移送起訴。
9.孫大勇，男，1972年12月10日出生，時任華強化工集團安全部部長。因涉嫌幫助毀滅證據罪於2016年12月9日被當陽市公安局移送起訴。
10.洪海，男，43歲，漢族，原湖北省特種設備檢驗檢測研究院宜昌分院高壓管道檢驗室檢驗員。2016年9月3日，宜昌市檢察院以涉嫌玩忽職守罪對其立案偵查。
11.饒友誼，男，34歲，漢族，原湖北省特種設備檢驗檢測研究院宜昌分院壓力管道檢驗室主任。2016年11月28日，宜昌市檢察院以涉嫌玩忽職守罪對其立案偵查。
12.韓崢，男，54歲，漢族，原湖北省特種設備檢驗檢測研究院宜昌分院總工程師、技術負責人。2017年3月21日，宜昌市檢察院以涉嫌玩忽職守罪對其立案偵查。
13.楊勇，男，55歲，漢族，2008年3月至2016年3月，任當陽市發展和改革局副局長，案發前為當陽市政協委員，當陽市發展和改革局正科級工作人員。2016年11月29日，當陽市檢察院以涉嫌玩忽職守罪對其立案偵查。
14.胡華，男，56歲，原當陽市發改局局長，現任政協當陽市委員會經濟委員會主任。2017年2月15日，當陽市檢察院以涉嫌玩忽職守罪對其立案偵查。
15.趙紅軍，男，45歲，原當陽市質量技術監督局特監科科長。2016年11月29日，當陽市檢察院以涉嫌玩忽職守罪對其立案調查。
上述人員在司法機關采取強制措施後，地方紀律監察機關應依據《中國共產黨紀律處分條例》等有關規定，追究其黨紀政紀責任。有關企業法定代表人在刑罰執行後，應當由安監部門依據《中華人民共和國安全生產法》對其實施行政處罰，並且自刑罰執行完畢之日起，終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。
（二）建議實施行政處理、行政處罰的相關人員
1.李建軍，男，時任華強化工集團儀表車間主任，負責事故噴嘴采購的技術負責人。對華強集團公司采購制度落實不嚴，未對實地考察人員提出安全技術參數要求，對事故噴嘴技術審查把關不嚴。責令華強化工集團依據企業有關規定給予其撤職處分，並進行經濟處罰。
2.莊小雲，男，時任華強化工集團動力設備部部長，負責華強集團公司及子公司的設備運行、維護、檢修等，矸石發電公司調試組組長。未安排有資質的機構對矸石發電公司新建熱電聯產項目進行調試，而是自行組織調試工作。8月10日和8月11日事故發生前，先後接到矸石發電公司高壓蒸汽管道出現嚴重泄漏的事故隱患的報告，對重大事故隱患的危害未能正確辨識，未及時到現場進行處置、未決定停爐檢修、未向上級領導報告。責令華強化工集團依據企業有關規定給予其撤職處分，並進行經濟處罰。
3.曹敦全，男，時任華強化工集團物資供應公司經理（原華強集團公司物資采購部部長），負責華強集團公司及矸石發電公司熱電聯產項目的物資采購和供應等。對華強集團公司采購制度落實不到位，設備采購制度執行不嚴格，設備驗收制度缺失，對設備的采購管理把關不嚴，致使事故噴嘴被購進公司並安裝使用。責令華強化工集團依據企業有關規定給予其撤職處分，並進行經濟處罰。
4.王光素，男，時任華強化工集團總經理助理兼基建部部長，負責華強集團公司及矸石發電公司熱電聯產項目基建的土木建築工程。與施工安裝單位簽訂合同時，對事故區域玻璃隔斷安裝材料未提出隔熱、防火、抗沖擊等技術要求。責令華強化工集團依據企業有關規定給予其撤職處分，並進行經濟處罰。
5.程克信，男，時任華強化工集團副總工程師，負責矸石發電公司熱電聯產項目技術的研究和設計銜接工作。在華強集團公司相關決策會議上，建議違規更改省發改委核準的項目建設內容，參與組織矸石發電公司新建熱電聯產項目違規建設、違規調試和違規試生產。責令華強化工集團依據企業有關規定給予其撤職處分，並進行經濟處罰。
6.杜官懷，男，時任矸石發電公司安全環保科副科長，負責矸石發電公司安全生產的監督管理。未及時組織管道作業人員進行專門培訓並取得特種作業人員資格證書，對發現的重大事故隱患未及時督促整改消除，未及時上報情況。責令華強化工集團依據企業有關規定給予其撤職處分，並進行經濟處罰。
7.譚秭陽，男，時任矸石發電公司儀表車間主任，事故噴嘴采購的技術人員之一，負責事故噴嘴的驗收工作。在采購事故噴嘴中進行實地考察時未提出安全技術參數要求，未查驗事故噴嘴的第三方檢驗報告，對事故噴嘴驗收報告和產品質量合格證書的真偽未認真進行核實。責令華強化工集團依據企業有關規定給予其撤職處分，並進行經濟處罰。
8.李俊英，女，時任環能設計院副院長、項目設計總工程師，負責矸石發電公司總體設計佈局工作。未履行職責，其在對熱電聯產項目的集中控制室與高溫高壓蒸汽管道進行佈置設計時，未考慮高溫高壓蒸汽管道與人員高度集中區域之間的合理避讓、安全隔離；未對玻璃隔斷設計盡到審核把關責任，以至集中控制室不具備隔熱、防火、抗沖擊等安全功能；違反規定程序編制矸石發電公司熱電聯產項目安全設施設計專篇；按照建設單位的要求隨意變更設計方案。責令環能設計院依據企業有關規定給予其開除處分，並進行經濟處罰。根據《中華人民共和國建築法》、《中華人民共和國註冊建築師條例》、《勘察設計註冊工程師管理規定》等規定，提請地方相應建設行政主管部門責令其停止執行相關職業資質業務，由相應專業委員會吊銷其註冊證書。
9.高文龍，男，時任環能設計院土建處副處長、高級工程師，項目建築設計審核人。未履行職責，在對馬翠華報送的集中控制室玻璃隔斷設計審核中，沒有提出隔熱、防火、抗沖擊等技術要求，嚴重失職，未盡到設計審核把關責任。責令環能設計院依據企業有關規定給予其開除處分，並進行經濟處罰。根據《中華人民共和國建築法》、《中華人民共和國註冊建築師條例》、《勘察設計註冊工程師管理規定》等規定，提請地方相應建設行政主管部門責令其停止執行相關職業資質業務，由相應專業委員會吊銷其註冊證書。
10.馬翠華，女，時任環能設計院工程師，建築專業主要設計人。未履行職責，擅自降低工程質量標準，對集中控制室僅設計普通玻璃隔斷，未按照《小型火力發電廠設計規范》（GB50049-2011）、《火力發電施工圖設計文件內容深度規定
第10部分
建築》（DL-T5461.10-2013）等規定要求，對該玻璃隔斷提出隔熱、防火、抗沖擊等技術要求，致使其四鏡頭行車記錄器不具備隔熱、防火、抗沖擊等安全性能，存在重大事故隱患，在遇上高溫高壓蒸汽噴射外泄時，失去防護作用，造成重大人員傷亡。責令環能設計院依據企業有關規定給予其開除處分，並進行經濟處罰。根據《中華人民共和國建築法》、《中華人民共和國註冊建築師條例》、《勘察設計註冊工程師管理規定》等規定，提請地方相應建設行政主管部門責令其停止執行相關職業資質業務，由相應專業委員會吊銷其註冊證書。
11.楊傢星，女，時任昂戈力公司總經理、法定代表人。未履行安全生產管理職責，對事故負有主要責任。建議由重慶市安監局依據《中華人民共和國安全生產法》對其實施行政處罰。
12.張福泉，男，時任環能設計院董事長。未履行安全生產管理職責，對事故負有重要責任。建議由山東省安監局依據《中華人民共和國安全生產法》對其實施行政處罰。
13.張冠洲，男，時任環能設計院院長。未履行安全生產管理職責，對事故負有重要責任。建議由山東省安監局依據《中華人民共和國安全生產法》對其實施行政處罰。
（三）給予政紀處分和行政問責人員
1.徐羅軍，男，漢族，1968年8月出生，湖北公安人，大學學歷，1988年7月參加工作，2000年6月加入中國共產黨。2014年4月任湖北特檢院宜昌分院院長，2014年10月任湖北特檢院宜昌分院黨支部書記、院長。對該院壓力管道檢驗室未全面履行壓力管道監督檢驗檢測職責的問題負主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條，《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條、第五條的規定，建議給予其撤銷黨內職務、降低崗位等級處分。
2.宋永佳，男，漢族，1966年3月出生，湖北當陽人，大學學歷，1988年參加工作，2011年7月加入中國共產黨。2014年8月任湖北特檢院宜昌分院副院長，2014年10月任湖北特檢院宜昌分院黨支部宣傳委員、副院長。對分管的壓力管道檢驗室及其工作人員未全面履行壓力管道監督檢驗檢測職責的問題負主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條，《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條、第五條的規定，建議給予其撤銷黨內職務、降低崗位等級處分。
3.吳遵紅，男，漢族，1963年10月出生，湖北漢川人，省委黨校研究生學歷，1985年12月加入中國共產黨，1987年7月參加工作。2014年1月任湖北特檢院黨委副書記、院長。對湖北特檢院宜昌分院未全面履行壓力管道監督檢驗檢測職責的問題負重要領導責任。根據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條的規定，建議給予其警告處分。
4.林海，男，漢族，1971年9月出生，湖北麻城人，大學學歷，1993年7月參加工作，1999年6月加入中國共產黨。2014年1月任湖北特檢院黨委委員、副院長。作為湖北特檢院分管質量技術的副院長，對湖北特檢院宜昌分院未全面履行壓力管道監督檢驗檢測職責的問題負主要領導責任。根據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條的規定，建議給予其記過處分。
5.郭一彬，男，漢族，1968年2月出生，湖北秭歸人，大學學歷，1990年6月參加工作，2000年4月加入中國共產黨。2015年3月任宜昌市質監局黨組書記、局長。對宜昌市質監局未對事故企業特種設備安裝環節進行有效監管，對協管的湖北特檢院宜昌分院未全面履行壓力管道監督檢驗檢測職責的問題負重要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條，建議給予其行政記大過處分；根據《湖北省行政問責辦法》第八條、第十二條的規定，建議將其調離工作崗位。
6.張曉林，男，漢族，1961年10月出生，湖北遠安人，大學學歷，1982年8月參加工作，1992年3月加入中國共產黨。2010年10任宜昌市質監局黨組成員、副局長。對分管的特種設備安全監察科（以下稱特設科）未對事故企業特種設備安裝環節進行有效監管，對協管的湖北特檢院宜昌分院未全面履行壓力管道監督檢驗檢測職責的問題負主要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條，建議給予其行政記大過處分；根據《湖北省行政問責辦法》第八條、第十二條的規定，建議對其予以免職處理。
7.曾衛平，男，土傢族，1966年8月出生，湖北長陽人，大學學歷，1986年7月參加工作，1994年6月加入中國共產黨。2011年8月任宜昌市質監局特設科科長。對事故企業特種設備安裝環節未進行有效監管，負有直接責任。因曾衛平沒有擔任黨內職務，根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條、第十條，《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分，按副科級非領導職務安排工作。
8.陳專，男，漢族，1960年1月出生，湖北武漢人，大學學歷，1982年8月參加工作，1988年8月加入中國共產黨。2010年12月任省質監局黨組成員、副局長。對宜昌市質監局未有效履行特種設備安全監管職責，對分管的湖北特檢院及其宜昌分院未全面履行壓力管道監督檢驗檢測職責的問題負重要領導責任。根據《湖北省行政問責辦法》第八條、第十二條的規定，建議對其誡勉談話。
9.王競，女，漢族，1972年9月出生，湖北武漢人，在職研究生學歷，1992年7月加入中國共產黨，1994年7月參加工作。2010年4月任省質監局特種設備安全監察處（以下稱特設處）副處長，2016年4月臨時牽頭特設處工作。對宜昌市質監局未有效履行特種設備安全監管職責的問題負主要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記過處分。
10.高德超，男，漢族，1960年6月出生，湖北天門人，大學學歷，1978年12月參加工作，1982年11月加入中國共產黨。2014年1月任省質監局特設處調研員，具體負責特種設備分類監管和承壓類特種設備監管，對宜昌市質監局未有效履行特種設備安全日常監管職責的問題負主要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記過處分。
11.覃波，男，漢族，1963年11月出生，湖北當陽人，大學學歷，1984年10月參加工作，1986年7月加入中國共產黨。2012年2月任當陽市經信局黨組書記、局長（2015年1月職級晉升為副處級）。在明知該局不具有發電項目並網運行許可初審權的情況下，同意為事故企業轉報熱電聯產項目並網運行申請，負有重要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記過處分。
12.黃波，男，漢族，1966年6月出生，湖北當陽人，大學學歷，1985年8月參加工作，1994年12月加入中國共產黨。2010年3月任當陽市經信局黨組成員、副局長。2015年2月因在公共場所“帶彩”娛樂被當陽市紀委給予行政警告處分，2015年8月因違規發放津補貼被當陽市監察局給予行政警告處分。黃波作為當陽市經信局分管經濟運行科的副局長，在明知該局不具備發電項目並網運行許可初審權的情況下，同意為事故企業轉報熱電聯產項目並網運行申請，負有主要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條，建議給予其行政記大過處分；根據《湖北行政問責辦法》第八條、第十二條的規定，建議給予其免職處理。
13.張華鋒，男，漢族，1974年10出生，湖北當陽人，大學學歷，1997年8月參加工作，2002年6月加入中國共產黨。2015年9月任當陽市經信局經濟運行科科長。在明知該局不具有發電項目並網運行許可初審權的情況下，為事故企業轉報熱電聯產項目並網運行申請，負有直接責任。因張華鋒沒有擔任黨內職務，根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條、第十條，《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分，降為辦事員。
14.王大真，男，漢族，1966年2月出生，湖北秭歸人，大專學歷，1987年7月參加工作，2001年11月加入中國共產黨。2015年6月任宜昌市經信委黨組書記、主任。對該局未認真審核事故企業並網運行申請材料，在沒有發現事故企業不按項目核準內容進行建設的情況下同意上報並網運行申請的問題負重要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予行政記大過處分。
15.王俊，男，
漢族，1961年9月出生，湖北宜昌人，大學學歷，1981年9月參加工作，1995年12月加入中國共產黨。2010年8月任宜昌市經信委電力科科長，2014年1月任宜昌市經信委副調研員。王俊作為宜昌市經信委具體主管電力企業並網許可工作的副調研員，對該局經濟運行協調辦公室未認真審核事故企業並網運行申請材料，在沒有發現事故企業不按項目核準內容進行建設的情況下同意上報並網運行申請的問題負主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條，《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。
16.朱敏，男，漢族，1981年7月出生，湖北宜昌人，在職研究生學歷，2003年12月加入中國共產黨，2005年8月參加工作。2015年3月任宜昌市經信委主任科員。朱敏作為宜昌市經信委經濟運行協調辦公室具體負責電力企業並網許可的工作人員，未認真審核事故企業並網運行申請材料，沒有發現事故企業不按項目核準內容進行建設的情況，負有直接責任。因朱敏沒有擔任黨內職務，根據中國共產黨紀律處分條例》第二十九條、第十條，《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分，按副科級非領導職務安排工作。
17.餘有松，男，
1963年3月出生，湖北宜昌人，大學學歷，1983年6月加入中國共產黨，1984年3月參加工作。2013年12月任省能源局副局長。餘有松作為省能源局協助分管電力建設處、電力調度處的副局長，對該局電力建設處未發現事故企業不按項目核準內容進行建設，對該局電力調度處未嚴格審核事故企業並網運行申請的問題負重要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記過處分。
18.徐澤倫，男，
漢族，1964年4月出生，湖北鄂州人，大學學歷，1984年7月參加工作，1998年5月加入中國共產黨。2014年1任省能源局電力建設處處長。徐澤倫作為省能源局負責電力項目核準和監管工作的電力建設處處長，對該處未發現事故企業不按項目核準內容進行建設的問題負主要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記過處分。
19.劉文忠，男，漢族，1963年2月出生，湖北京山人，大學學歷，1984年7月參加工作，1990年12月加入中國共產黨。2010年1月任省經信委電力處處長，2016年3月連人帶編劃入省能源局。劉文忠作為省能源局負責日常電力運行工作的電力調度處負責人，對該處未嚴格審核事故企業並網運行申請的問題負主要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記過處分。
20.羅清政，男，漢族，1970年3月出生，湖北當陽人，大學學歷，1989年7月參加工作，1992年6月加入中國共產黨。2014年5月任當陽市發改局黨組書記，2015年1月任當陽市發改局黨組書記、局長。對該局未按照宜昌市發改委轉發省發改委項目核準文件中的有關要求履行監督管理職責，對事故企業不按項目核準內容進行建設失察失管的問題負重要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記過處分。
21.蔣正雄，男，
漢族，1964年10月出生，湖北安陸人，大學學歷，1982年2月參加工作，1990年12月加入中國共產黨。2012年3月任宜昌市發改委黨組書記、主任。對該委向當陽市發改局轉發省發改委項目核準文件後不跟蹤督辦、不監督檢查，對事故企業不按項目核準內容建設失察失管的問題負重要領導責任。根據《湖北省行政問責辦法》第八條、第十二條的規定，建議對其誡勉談話。
22.鄧明亮，男，漢族，1972年8月出生，湖北江陵人，在職研究生學歷，1994年5月加入中國共產黨，1996年7月參加工作。2016年2月任宜昌市發改委黨組成員、總經濟師。鄧明亮作為分管宜昌市能源辦公室的總經濟師，對該辦向當陽市發改局轉發省發改委項目核準文件後不跟蹤督辦、不監督檢查，對事故企業不按項目核準內容進行建設失察失管的問題負主要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記過處分。
23.趙瑞琳，女，
漢族，1965年2月出生，湖北宜昌人，大學學歷，1984年1月參加工作，1996年6月加入中國共產黨。2011年12月任宜昌市能源辦公室主任。對宜昌市能源辦公室向當陽市發改局轉發省發改委項目核準文件後不跟蹤督辦、不監督檢查，對事故企業不按項目核準內容進行建設失察失管的問題負主要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記過處分。
24.陳強華，男，漢族，1965年12月出生，湖北當陽人，大學學歷，1986年3月加入中國共產黨，1987年7月參加工作。2011年6月任當陽市國土資源局黨組書記、局長。對該局違規為事故企業出具用地證明材料的問題負直接責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記過處分。
25.石明洲，男，漢族，1961年7月出生，湖北當陽人，大專學歷，1978年12月參加工作，1983年6月加入中國共產黨。2009年2月任當陽市規劃局黨組書記、局長。2016年3月任當陽市委督查專員。石明洲作為當陽市規劃局時任黨組書記、局長，對該局違規為事故企業辦理建設用地規劃許可證的問題負直接責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記過處分。
26.劉偉，男，漢族，1970年6月出生，湖北當陽人，大學學歷，1990年7月參加工作，1997年6月加入中國共產黨。2014年2月任當陽市住建局黨組書記、局長。對該局違規為事故企業辦理建設工程施工許可證的問題負直接責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記過處分。
27.鄭廷貴，男，漢族，1963年7月出生，湖北枝江人，大學學歷，1985年8月參加工作，1989年10月加入中國共產黨。2010年4月任當陽市委副書記、市政府代市長，2011年1月任當陽市委副書記、市政府市長，2011年10月任當陽市委書記。鄭廷貴作為當陽市委書記，履行安全生產屬地管理責任不力，對市政府及有關部門未認真履行安全生產監管職責的問題失察，負有重要領導責任。根據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》第三條、《中國共產黨紀律處分條例》第二十九的規定，建議給予其黨內警告處分。
28.張世敏，男，漢族，1971年5月出生，湖北武漢人，在職研究生學歷，1993年7月參加工作，1999年6月加入中國共產黨。2013年11月任當陽市委副書記、市政府副市長、代市長；2014年1月任當陽市委副書記、市政府市長、市安委會主任。張世敏作為當陽市政府市長和市安委會主任，履行安全生產屬地管理責任不力，對市政府有關部門未認真履行安全生產監管職責的問題失察，負有重要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記過處分。
29.郭俊偉，男，漢族，1981年12月出生，山東招遠人，博士研究生學歷，2004年1月加入中國共產黨。2012年7月參加工作。2015年12月任當陽市政府黨組成員、副市長。郭俊偉作為當陽市政府負責安全生產工作、分管市經信局的副市長，履行安全生產監管職責不力，對市經信局超越職權為事故企業轉報熱電聯產項目並網運行申請的問題失察，負有重要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記大過處分。
30.袁衛東，男，
漢族，1962年7月出生，湖北枝江人，大學學歷，1978年7月參加工作，1992年5月加入中國共產黨。2012年1月任宜昌市政府副市長、市委副秘書長，2012年2月任宜昌市政府黨組成員、副市長。袁衛東作為宜昌市政府負責安全生產工作、分管市經信委的副市長，履行安全生產監管職責不力，對市經信委未嚴格審核事故企業並網運行申請的問題失察，負有重要領導責任。根據《湖北省行政問責辦法》第八條、第十二條的規定，建議對其誡勉談話。
（四）事故發生單位和事故相關單位的處罰建議
1.矸石發電公司系事故發生單位，對事故的發生負有主要責任。建議由湖北省安監局依據《中華人民共和國安全生產法》實施行政處罰。
2.華強化工集團系事故發生單位，對事故的發生負有主要責任。建議由湖北省安監局依據《中華人民共和國安全生產法》實施行政處罰。
3.昂戈力公司系事故相關單位，對事故的發生負有主要責任。建議由重慶市安監局依據《中華人民共和國安全生產法》實施行政處罰並移送當地有關部門依法吊銷營業執照。
4.環能設計院系事故相關單位，對事故的發生負有主要責任。建議由山東省安監局依據《中華人民共和國安全生產法》實施行政處罰並移送當地有關部門依法降低設計資質等級。
（五）對相關監管部門及政府的問責建議
1.建議責成當陽市人民政府向宜昌市人民政府作出書面檢查。
2.建議責成宜昌市人民政府向湖北省人民政府作出書面檢查。
3.建議責成湖北省質量技術監督局向湖北省人民政府作出書面檢查。
4.建議責成湖北省能源局向湖北省人民政府作出書面檢查。
五、事故防范和整改措施
（一）牢固樹立安全發展理念，嚴守安全生產紅線
華強化工集團和宜昌市、當陽市人民政府及其有關部門要深刻吸取湖北當陽市馬店矸石發電有限責任公司“8？11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故的慘痛教訓，深入貫徹落實習近平總書記關於安全生產工作的重要批示指示精神，牢固樹立安全發展理念，落實安全生產責任，強化事故防控體系建設，加大隱患排查治理工作力度，確保生產經營單位各項活動安全、規范和有序。地方政府要將安全生產擺在首位，和經濟發展、城市建設等工作同部署、共謀劃，堅決糾正重發展輕安全的錯誤觀念。在招商引資、項目建設、城市規劃等過程中，要始終堅持安全生產的高標準、嚴要求，任何單位和個人不得以任何理由降低安全生產的標準，嚴厲打擊安全生產領域的違法違規行為，嚴禁不按審批程序的特事特辦。地方政府及有關部門要嚴格落實政府和部門監管責任，依法依規，嚴格監管。
（二）切實增強安全生產意識，嚴格落實主體責任
生產經營單位要深刻反思事故教訓，切實履行企業安全生產主體責任，強化安全意識、法律意識和責任意識，建立健全安全生產責任體系，不論是企業主要負責人，還是普通員工，都要嚴格按照法律法規、制度規范和操作規程，開展項目建設、生產運營、安全管理等各項活動，切實做到遵章守紀、合法經營；要深入推進隱患排查治理工作，落實企業負責人隱患排查治理的第一責任，做到“誰檢查、誰簽字、誰負責”，確保隱患排查治理全覆蓋、不走過場；要強化設備設施采購管理，制定嚴格、規范、可行的設備采購程序和辦法，嚴把設備設施質量關；要強化建設項目安全管理，嚴格設計、施工、監理等單位資質審查，制定規范嚴格的工程招標、項目質量管控等制度，確保建設項目符合法規規范和生產實際要求。
（三）強化責任擔當，優化部門監管職能。
各級政府及有關部門要時刻保持清醒的頭腦，牢牢把握監管主體責任的內涵和要求，強化責任擔當，切實做到履職不缺位，盡職重實效。要深入研究和明確部門間職責邊界，確保各行業各領域各環節的生產經營活動，有人管、管得好。各有關部門要強化自身建設，增強履職的主動性。質監部門要修改和完善特種設備監管法規制度，增修《特種設備目錄》，將壓力管道上承受相同壓力作用的部位和元器件一並納入特種設備監管。能源部門要強化矸石發電公司相關設計規范的修訂，明確規定集中控制室等人員密集場所的設計佈局、隔斷設施等安全要求，對高溫高壓管道與人員密集場所的安全距離及相應的防護措施作出具體規定。在役矸石發電公司高溫高壓管道佈置在人員密集區域的，應采取相應安全措施。要加強行政審批過程管理，跟蹤督辦重點項目實施情況，強化項目建設監督管理，嚴厲打擊違法違規建設行為。國土、規劃部門要增強法律意識，嚴格依法行政，嚴防不作為、亂作為。安監部門要善於利用安委會平臺作用，確保“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”落實到位。
（四）建議修改完善相關標準規定。
一是對高壓管道中的流量計，實行嚴格監管。既要明確流量計作為計量裝置的監管要求，也要將其納入特種設備名錄強化監管。不能將流量計從高壓管道的整體中分離失管。
二是根據安全監管實際，修訂《小型火力發電廠設計規范》部分條款。對沒有達到安全條件的、正在運行的小型火力發電廠，要進一步明確相關管理規定；對高壓管道與工作人員密集區域的安全距離作出明確規定，提高安全系數。
湖北當陽市馬店矸石發電有限責任公司
“8？11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故調查組
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